死亡證明書(12篇)
在學習、工作乃至生活中，說到證明，大家肯定都不陌生吧，證明是持有者用以證明自己身份、經歷或某事真實性的一種憑證。那么什么樣的證明才是規范的呢？下面是小編精心整理的死亡證明書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
死亡證明書1
委托單位
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| 資料來源
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姓名
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| 性別
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| 年齡
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| 民族
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| 婚況
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籍貫
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| 住址
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職業
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| 文化程度
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| 身份證號
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案發時間
| 年 月 日
| 死亡時間
| 年 月 日
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死亡場所
| 省 市 區（縣） 街 路 房間
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死
亡
原
因
| 直接死因
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| 距死
亡的
大約
間隔
時間
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I
| 中
介
前
因
| 由于
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由于
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由于
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由于
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II
| 根本死因
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輔助死因
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死
亡
方
式
| 自 然 戰 爭
事 故 處 決
自 殺 安樂死
他 殺 未確定
| 損傷時間
| 年 月 日 時 分
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損傷場所
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損傷原因
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證明人簽章：
年 月 日
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單位公章：
年 月 日
| 備注：
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死亡證明書2
死 亡 證 明 書
病歷號碼： 死亡證字：
註：死因將來如發現錯誤，惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時，診斷者不負法律上之責任。 注意事項：一、請攜此證明死亡事件發生或確定後三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。
二、為避免承受不必要的繼承債務，宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。
死亡證明書3
“死亡原因醫學證明書”，是由醫生對因病傷死亡者填寫的法定證明材料，在我國由公安部門與衛生部門保存，它具有雙重用途：
1．是居民死亡的人口管理記錄，記載死者的各項基本情況及死亡原因，公安部門據此辦理注銷戶口，還可作為殯儀火化部門
進行尸體焚化的'依據。
2．是死因統計的原始資料記錄，衛生部門據此計算一系列的死亡統計指標，可以進行居民健康狀況的專題研究，提出優先解決的公共衛生問題，為制訂相應的防控措施提供可靠依據。
3．可以作為一種法律證據提交公安、司法部門。
4．目前越來越多地用于保險、遺產等群眾性、社會性憑證及死亡公證。
值得注意的是死亡原因醫學證明書加蓋醫療單位公章后方視為有效。
四、我國的居民死亡原因醫學證明書
我國的居民死亡原因醫學證明書是衛生部在1990年8月正式發文通知全國各地遵照執行(見附表)。1992年三部委聯合發文(衛生部、公安部、民政部)重申了我國《死亡醫學證明書》的格式。我國采用的《死亡醫學證明書》其核心部分完全采用了“國際死亡原因醫學證明書”的基本格式。其余內容，則盡量保留并吸收了我國各地以前使用的死亡報告單(卡)合理的部分。我國使用的《死亡醫學證明書》，共分四聯。第一聯為出證單位存根；第二聯用于計算機錄入,由出證單位直接報送至所在縣(區)疾控機構；第三聯為戶籍管理部門注銷戶口憑據；第四聯為殯葬火化憑據。各聯樣式如下所示：
死亡證明書4
死 亡 證 明（存根）
茲有原本轄區居民 ，性別 ，住址 ，身份證號碼 ，于 年 月 日死亡注銷戶口。
特此證明
承辦人：
派出所（蓋章）
年月
------------------（ 年） 公 所戶字 號------------------
死 亡 證 明
茲有原本轄區居民 ，性別 ，住址，身份證號碼，于 年 月 日死亡注銷戶口。
特此證明
年月
死亡證明書5
______________公證處：
__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經查人事檔案記載或根據_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或縣)因 (死因)_______________________死亡。
特此證明
填寫人：____________
死亡證明書6
按照《關于進一步規范人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的`通知》（國衛規劃發〔20xx〕57號）文件要求，衛生計生部門有責任出具《死亡醫學證明書》，家屬申報出具《死亡證》時，需攜帶死者身份證明（戶口簿、身份證）、既往病史記錄、居委會死亡證明、其他相關證明（公安司法機關等證明），到農村鄉鎮衛生院/城市社區衛生服務中心申請出具《死亡證》。原則上，申報開具《死亡證》時，申報材料不符合要求的，衛生計生部門有權力不開具。但由于各種原因申報資料不符合要求，家屬又確實需要《死亡證》辦理相關事宜，本著“立足于民、服務人心”的職責，我單位給予開具《居民死亡醫學推斷書》，用于申報人辦理相關事宜使用，對此，特別說明如下：
一、由于無任何相關證明材料，無法判斷被申報人是否死亡，我單位僅依據申報人敘述填寫相關信息，如日后出現任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關。
二、由于無任何就醫資料，我單位僅依據申報人敘述的死亡原因填寫《居民死亡醫學推斷書》，死亡原因部分無任何醫學就診信息支持，如日后出現任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關。
三、由于在家或其他場所死亡，無任何就醫資料，家屬又沒有報警，無法明確判斷是意外死亡還是因病死亡，死亡原因部分無任何明確信息支持，僅為申報人敘述內容，如日后出現任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關。
以上申明，申報人已明確閱讀，對本申明全部內容無異議。特此說明！
被申報人姓名：
申報人
日期：
死亡證明書7
第一聯 出證單位
保
存
居民死亡醫學證明書
第三聯
戶籍管理部門保存
居民死亡醫學證明書
第二聯出證單位定期送縣區疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯
殯 葬 管 理 部 門 保 存
居民死亡醫學證明書
死亡證明書8
第四章 附件
死亡醫學證 明書存根
編號
死者姓名 性別 1 男 2 女 9 不明
如果是女性，其屬于哪種情況：
1.死前一年內沒有懷孕 2.死時懷孕 3.死時未懷孕，但死前42天內曾懷孕 4.死時未懷孕，但死前43天至一年內曾懷孕 5.不清楚死前一年內是否曾懷孕
民族
主要職業及工種
身份證號碼
戶口所在地 省 市 區(縣) 街道(鄉) 生前常住地址 省 市 區(縣) 街道(鄉) 實足年齡 民族 身份證號碼 實足年齡 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳 戶口所在地
文化程度 1 大學及以上 2 中學 3 小學 4文盲或半文盲 9不詳
生前工作單位
出生日期 年 月 日 死亡時間 年 月 日
實足年齡
生前常住地址
死亡地點
1 醫院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫院途中 5 外地及其它 9 不詳 可以聯系的家屬姓名 聯系電話
家屬住址或工作單位
死亡原因 第 致死的主要疾病診斷(請填寫具體病名，勿填癥狀發病到死亡的時間間隔 一二 體征)
死亡日期
(a)直接導致死亡的疾病或情況：
(b)引起(a)的疾病或情況： 年 月 日
(c)引起(b)的疾病或情況： 家屬姓名 (d)引起(c)的疾病或情況：
及聯系處
Ⅱ*
其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無
關的其它重要情況)：
醫生簽字 死者生前上述疾 1省級醫院 2地市級醫院 3縣區級醫院
病最高診斷單位： 4 衛生院 5 村衛生室 6 未就診 9其它及不詳 醫療單位蓋章
死者生前上述疾病最高診斷依據：
1 尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳 年 月 日
住院號 醫師簽名
醫療單位蓋章
填報日期 年 月 日 根本死亡原因： ICD編碼： 備注：
死亡醫學證明書背面樣式： 戶口所在地
生前常住地址
死亡原因
死亡日期 年 月 日
第家屬姓名 三及聯系處 聯
醫生簽字 醫療單位蓋章
年 月 日
派出所蓋章
年 月 日
填報日期 年 月 日
第四聯
說 明
此聯由出證機關保存。
說 明
此聯由戶口登記機關保存。
說 明
1.持此證到火葬場辦理尸體火化手續。
2.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。
1.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡率的測算非常重要。
2.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、干部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。
3.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。 4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。 5.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打√。
6.致死的`主要疾病診斷可分兩部分報告：在第Ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。
7.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由報告單位填寫。
8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及以上的各類醫院，其他依此類推。
附件1-1：孕產婦死因登記報告副卡
孕產婦死因登記報告副卡
（與居民死亡醫學證明書同時填寫）
編號
姓名 戶口 1. 本地 2. 非本地 計劃內外 1.計劃內 2.計劃外
文化程度 1. 大專及以上 2. 高中或中專 3. 初中 4. 小學 5. 文盲 經濟水平 1. 200元以上 2. 100元以上 3. 50元以上 4. 50元以下 居住地區 1.平原 2. 山區 3. 其它地區 孕、產次 孕次 末次月經 分娩時間 產次 年年月月日 日時
人工流產、引產次
暫住地省 省 市 區(縣)
分娩地點 1.省(地、市)級醫院 2.縣(區)級醫院 3.鄉、鎮、街道醫院 4.村接生室 5.產婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 死亡地點 1.省(地、市)級醫院 2.縣(區)級醫院 3.鄉、鎮、街道醫院 4.村接生室 5.產婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 分娩方式 0.未娩 1.自然產 2.陰道手術產 3.剖宮產 新法接生 1.是 2.否
接生者 1.醫務人員 2.鄉村醫生 3.接生員 4.其他人員
產前檢查 1.有 2. 無 初檢孕周 產檢次數 縣(市、區)級醫療保健機構評審結果 1.可避免 2.創造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號1 編號2 編號3
市州級醫療保健機構評審結果 1.可避免 2.創造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號1 醫師簽名 填卡單位 醫療單位蓋章
填報日期 年 月 日
備注：
死亡證明書9
《孕產婦死因登記報告副卡》填寫說明
編號：由報告單位自行編制填寫。
姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。 計劃內外：指本次懷孕和生產是否持有準生證，有準生證者為計劃內，無準生證者為計劃外。 文化程度：以已畢業的文化程度為標準，如曾上過高中，但未畢業，以初中文化程度計。 經濟水平：此項為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。 居住地區：“山區”項中含半山區，壩區歸在其它項目中。
孕產次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產次。 人工流產、引產次：包括藥物流產，不包括自然流產及不全流產刮宮者。
末次月經：按公歷日期填寫。如流產或分娩后未來月經而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩時間：按公歷日期填寫，時間必須填寫，按00~23點的格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產者，此項填0。
分娩地點：指胎兒娩出時，孕產婦所在的地點。未娩或28周之前流產者，此項填0，不詳者填9。.省(地、市)級醫院指省、地市級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；縣(區)級醫院指縣區級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；鄉、鎮、街道醫院也包括平級的廠礦醫院。 死亡地點：類型定義同分娩地點。
分娩方式：臀牽引術、胎頭吸引、產鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產范圍。 新法接生：指四消毒：即產包、接生者的手、產婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫生、助產士、培訓過的初級衛生人員或培訓過的接生員接生。
接生者：醫務人員指鄉級衛生院及以上的醫生、護士、助產士；鄉村醫生指村醫或個體開業醫生； 接生員指受過培訓的`接生人員；其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。
產前檢查：如有，應填寫初檢孕周和孕期產檢次數。
死因診斷依據：按最高的診斷依據填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。
各級醫療機構評審結果及影響死亡的主要因素：該項暫不填寫。但在該地區的《孕產婦死因登記報告卡》評審結束后，可將評審結果回填入副卡中。
死亡證明書10
xx安公證處：
__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經查人事檔案記載或根據_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省
市(或縣)因 (死因)死亡。
特此證明
填寫人：____________(簽名)
相關部門蓋章：
年 月 日
死亡證明書11
居民死亡醫學證明書
|
編號
| 調 查 記 錄
|
死者姓名
| 性別
1 男 2 女
| 若是13~49歲的女性,問其屬于哪種情況:1.死前一年內未懷孕 2.死時懷孕3.死時未懷孕,但死前42天內曾懷孕 4.死時未懷孕,但死前43天至一年內曾懷孕 5.不清楚死前一年內是否曾懷孕
|
民族 主要職業及工種 身份證號碼
| 死者生前病史及癥狀體征：
|
戶口所在地 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）
|
生前常住地址 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）
|
婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳
|
文化程度 1 大學及以上 2 中學 3 小學 4文盲或半文盲 9不詳
|
生前工作單位
|
出生日期 年 月 日 死亡時間 年 月 日 實足年齡
|
死亡地點 1 醫院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫院途中 5 外地及其它 9 不詳
|
可以聯系的家屬姓名聯系電話
|
家屬住址或工作單位
|
致死的主要疾病診斷(請填寫具體病名，勿填癥狀體征)
| 發病到死亡的時間間隔
|
Ⅰ*
| (a)直接導致死亡的`疾病或情況：
(b)引起(a)的疾病或情況：
(c)引起(b)的疾病或情況：
(d)引起(c)的疾病或情況：
|
|
|
Ⅱ*
| 其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無關的其它重要情況)：
| 被調查者姓名
|
死者生前上述疾
病最高診斷單位：
| 1 省級醫院 2 地市級醫院 3 縣區級醫院
4 衛生院 5 村衛生室 6 未就診 9其它及不詳
| 與死者的關系
|
死者生前上述疾病最高診斷依據：
1 尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳
| 聯系地址或工作單位
|
住院號 醫師簽名
| 電話號碼
|
醫療單位蓋章
填報日期 年 月 日
|
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